【猫常见疾病一】猫口腔溃疡性疾病

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                              猫口腔溃疡性疾病

本文摘自姚海峰博士BLOG

猫口腔溃疡性疾病最新及最佳治疗法

猫口腔溃疡性疾病一直是困扰国内兽医的一大难题。常规的保守疗法很难治愈猫的此类疾病，有关于此病的发病原因，大部分人一直认为是由猫白血病病毒感染后引发。笔者通过查阅大量的国外文献后发现国外多数学者认为猫白血病病毒与猫慢性牙龈炎无相关性，而与猫艾滋病病毒感染有相关性。对20例病例的治疗研究显示：采用拔除前臼齿和臼齿的方法能够起到很好的治疗效果，治愈率达90％（18/20）。

严重猫慢性牙龈炎。牙龈、舌下、咽部大面积增生、溃疡、充血，并有大量的脓性分泌物。舌面上亦可见大面积的溃疡。

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一、介绍：

      

猫口腔发炎溃疡性疾病是犬猫临床中非常常见的疾病之一。Frost &William和Grufydd-Jones分别在
1986年和1991年的临床报告中都是这么认为的。其主要症状表现为：流涎、口臭、咀嚼和吞咽疼痛、体重下降、精神沉郁；临床检查可见牙龈红肿、增生、口腔粘膜、咽部或舌面溃烂；严重的病例发病部位可以包括牙龈、咽喉部、舌、软腭等整个口腔；一般情况下病变以最后臼齿周围为重。猫的这种口腔发炎性疾病最早是在1977年由Gaskell
和Gruffydd-Jones首先报道的。当时称这是种猫的“不可治愈性口炎”（Untreatable Feline Stomatitis），而现在描述这种病的专业术语为：单纯性慢性牙龈炎或是牙龈炎/口炎/咽炎综合症。在对增生的牙龈组织进行组织病理学切片时，发现大量的浆细胞、淋巴细胞浸润；因此我们也将这种口腔疾病称为“浆细胞/淋巴细胞性牙龈炎和咽炎”。另外也有学者称此病为：猫的非特异性口炎。在国外的文献或是正式发表的书刊上没有用“肉芽肿”来命名这种猫的口腔疾病，原因是其增生的牙龈组织在组织病理学上并不符合肉芽肿的病理学特征。因此我觉得使用“肉芽肿”这一术语描述猫的这类口腔病变不是很合适。而应该使用：单纯性慢性牙龈炎或是牙龈炎/口炎/咽炎综合症或浆细胞－淋巴细胞性牙龈炎和咽炎或猫的非特异性口炎比较适合。Knowles等在 1989提到：猫患慢性牙龈炎的临床症状要比其他任何动物患此类疾病时的临床表现严重的多。这点充分说明了猫在口炎这种疾病上所表现出的特殊性和脆弱性。

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二、症状和分级：

1．临床症状主要有：流涎、口臭、咀嚼和吞咽疼痛、体重下降、精神沉郁；临床检查可见牙龈红肿、增生、口腔粘膜、咽部或舌面溃烂；严重的病例发病部位可以包括牙龈、咽喉部、舌、软腭等整个口腔；一般情况下病变以最后臼齿周围为重。

2．依据猫牙龈炎的发病程度和口腔病损的类型将猫的牙龈炎分为4级。这个分级最早是由Water等 在1993提出的。

0级：正常齿龈。

1级：轻度牙龈炎，在齿龈边缘能见到个别地方充血，无组织增生。

2级：中度牙龈炎，牙龈充血但是无增生迹象和/或牙龈溃疡。

3级：严重牙龈炎，伴有龈缘充血红肿，牙龈增生、溃疡；牙周疾病症状，如：形成牙周袋、牙槽萎缩和牙齿松动。

4级：极严重的牙龈炎,表现为极严重的齿龈充血红肿、增生和/或整个齿龈溃疡出血；咽喉炎、舌炎、牙松动和龈缘变脆易碎。

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三、病因：
促进猫口炎和齿龈炎发展的因素主要有：
饮食、口腔形态、口腔卫生护理、特定的遗传学特性（例如Abissinian, Persian 和 Maine Coons等品种猫的青年性齿龈炎)和全身性感染性疾病，例如感染猫艾滋病病毒（FIV）、猫白血病病毒（FeLV）、疱疹病毒、杯状病毒和猫瘟病毒等；另外当出现糖尿病、肾衰、全身性红斑狼疮时，同样可以有口腔溃疡发生；还有一种猫的嗜酸性肉芽肿也可引起口腔粘膜损伤。某些真菌感染同样也能引起口腔粘膜的病变。
尽管有很多种因素，但是急性引发慢性猫慢性牙龈炎的病因现在仍然不明。有人猜测可能与免疫介导因素连同对口腔细菌性抗原高敏感性有关。

近年多项研究表明：感染FIV的猫约50％～80％的单纯表现慢性牙龈炎或伴随其它的疾病出现。并且有人认为感染猫爱滋（FIV）后最常见的后果为慢性牙龈炎。
在另外一份研究报告中指出，患有慢性牙龈炎的猫同时FIV阳性的猫，其口腔损伤要比那些FIV阴性的猫严重得多。这可能是由于病毒感染后进一步对机体进行免疫抑制，使细菌更容易在病变的牙龈组织中生长和繁殖，进一步使病情恶化。很多猫急性发作牙龈炎时检测FIV往往是阴性，检测大量的慢性口炎的病例，同样FIV也是阴性的。这充分的说明FIV并非是引起此病的唯一病因。
   
猫白血病病毒（FeLV）引起猫慢性牙龈炎的机理也主要是病毒导致免疫抑制。同样也被认为在引起猫慢性牙龈炎的病原中扮演着很重要的角色。虽然猫白血病病毒（FeLV）能引起严重的免疫抑制，但是很多研究表明猫白血病病毒感染与猫慢性牙龈炎之间的相关性很低。

    Tenorio 等在1991年指出患牙龈炎的猫中感染FeLV的比率与未感染FeLV的猫比率相等或稍低。Daniel等在2006年7月份发表的一份名为《患慢性牙龈炎的猫FIV和FeLV的感染率研究》论文中指出：在35例严重慢性牙龈炎（3级或4级）病例中仅检测到一例FeLV阳性；其中18例FIV阳性；由此认为猫慢性牙龈炎与猫白血病病毒感染无关；而与猫爱滋病毒有一定的相关性。

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四、猫的几种病毒性口腔病变的鉴别诊断：

A.猫疱疹病毒和杯状病毒：

?    这两种病毒是引起猫呼吸道感染主要原因，

?   并且伴随溃疡性口炎，舌和软腭发生疼痛性病变；

?杯状病毒感染时，常见口腔溃疡症状；

B.猫爱滋病毒：

?感染时通常可见到慢性齿龈炎、口炎；

?溃疡可发生在舌、齿龈、粘膜、臼齿后方；

?主要是免疫抑制引起的；

?溃疡处非常疼痛，引起吞咽困难、厌食；

C.猫瘟病毒：

?主要表现为严重的胃肠道症状；

?口腔病变包括：坏死性齿龈炎、严重溃疡性舌炎、软腭溃疡

猫瘟引起的舌溃疡

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五、治疗

关于猫的慢性牙龈炎的治疗，一直是个难题。我通过查阅大量的近几年的国外文献，以及临床实践治疗，发现猫这种口腔溃疡问题并非是不治之症。而是完全可以通过科学的治疗方法来治愈或是控制此病的。
1.保守疗法：对症治疗很难根治。根据情况清除口腔内坏死的牙根和牙结石，对病情的好转帮助很大。
常用的保守疗法的药物如下：虽然这些药物在目前宠物临床上比较常用，但我相信很多人并不清楚这些药起何作用。
①抗生素：甲硝唑、阿莫西林、强力霉素等，主要杀灭口腔内细菌，控制继发性细菌感染。
②糖皮质激素：泼尼松、地塞米松——减少免疫反应，减少身体免疫反应带来的进一步损害，以及起到抗炎消肿的目的。
③醋酸甲地孕酮：（主要用于治疗晚期乳腺癌和晚期子宫内膜癌，对肾癌、前列腺癌和卵巢癌也有一定疗效。并可改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质。）在这里使用此药的目的是加强机体的代谢，同时增强体质。这种药物禁用于未绝育的母猫，否则会引起乳腺癌和卵巢癌。
④左旋咪唑：本来是一种驱蛔虫的药物，而它的副作用是一种非常好的免疫增强剂。可以增强机体的免疫能力。达到强健机体的目的。禁用于怀孕的动物，会引起胎儿畸形。
⑤多种维生素：自然是身体不可或缺的营养物质。在口腔出现问题时，往往会缺乏很多种维生素。
⑥甲状腺素：促进代谢，增强体质。
⑦抗炎药物：减少炎症反应，减少疼痛和红肿。
⑧环孢素：免疫抑制剂，降低免疫反应。
⑨镇痛药物：减痛后鼓励动物积极的进食。
⑩中药治疗
从以上的药物中可以清楚的看到，有些药物是不适合同时使用的，他们的作用刚好相反。在用药的时候同样要注意病因不同使用的药物也会不同。例如FIV感染引起的猫口腔问题，在使用药物时，我们最好不要使用进一步降低免疫能力的药物。因为FIV本身就是使机体免疫抑制才让猫咪的病情恶化。再使用免疫抑制药物时，会雪上加霜。当然保守疗法不光这些药物治疗，还需要平时经常的清洗口腔以及口腔上药等。对于轻度的慢性齿龈炎－口炎，保守疗法一般能起到很好的疗效。对于重症病例，保守疗法一般在药物不间断的情况下也能很好的维持，但是停药以后，很快就会恶化。有些病例即便是持续用药亦是很难改善病情。对于不配合治疗的动物，境域就非常的糟糕。身体情况差的时候能够抓住，然后进行治疗，稍有好转即很难再继续治疗。然后过几天病情又恶化。如此反复。
2．手术疗法：
那么对于那些非常严重并且反复发作的猫咪们能否治好呢？？
答案是：可以。
这个病并不可怕，是完全可以治愈和控制的。这也就是我写这篇文章的真正目的。
国外多篇文献报道，拔除患病猫所有的臼齿和前臼齿后，75％的病患可以得到治愈。75％对于一个疾病的治愈率来讲是非常高了。另外25％的病例症状基本上得到改善，这样的情况下通过低剂量的药物维持治疗，也能保证较高的生活品质。相比保守疗法时靠药物很难控制的情形，这也算是起到了非常好的治疗效果。由于多数患有慢性齿龈炎的猫在拔除牙齿后康复了，因此有学者猜测猫的慢性牙龈炎可能是普通的牙周疾病变异而来的。

一严重慢性牙龈炎的猫拔除牙齿后4周时的照片，可见原先的牙龈溃疡、咽部溃疡以及增生的肉芽组织基本上消退。明显好转

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六．治疗结果：

从2006年4月份至今，笔者通过拔牙术治疗猫慢性牙龈炎，共累计治疗23例（其中3例是上周刚进行的治疗，不在治疗效果的统计范围之内）。以water等1993年的分级标准均为3级或4级的病例。23例中4级极严重慢性牙龈炎的病例为19例，其余4例为3级严重病例。做统计的20例病例中4级的为18例，占到90％；3级2例，占到10％。术前均通过了长期的保守治疗，在保守治疗初期，12例能明显的起到作用，特别是注射抗生素后症状能明显的得到改善。流涎基本上得到控制。能采食比较软的食物。但停药后1周马上复发。有6个病例，在注射药物期间效果不是很明显，仍旧有口臭、流涎和吞咽困难。
采用拔牙术治疗此病，术后恢复情况都基本相同。一般术后第二天猫就开始主动采食软的食物（如妙鲜包、罐头、泡软的猫粮等）。但是术后3～4天内，流涎症状加重，大部分病例还会流出粉红色的唾液。这与拔牙处的伤口慢性渗血、以及牙龈比较脆弱有关。术后一周时不再流涎、口臭基本得到控制。术后3周时基本能采食正常猫粮。体重也随之增加。少数的病例（2例），保守疗法无效的病例，慢性牙龈炎非常严重，病程都非常长>8个月，整个口腔、咽部增生、溃疡。在术后1个月时，出现了复发。症状表现为流涎和食欲下降，同时仍旧有口臭。由于这两个猫是野性很大的流浪猫，在麻醉后再此检查口腔看到：口腔的情况比术前要好很多，但是咽部瘢痕化比较严重，仍旧存在小范围的溃疡不愈合。由于溃疡所处的位置是在咽部，因此造成了吞咽困难而流涎。对症治疗后第二天即症状得到改善。但是此两个病例需要通过定期的给药，每次短期治疗后能够维持1~2个月左右不发病。
不考虑上周手术的3例病例。到目前为止没有复发的病例18例（总共20例），占到90％；其中10例术后已经6月以上未复发，5例3月以上未复发，3例2月以上未复发，2例1个月左右未复发。复发的病例占到10％（2例）。

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七．结论：
1．猫的这种口腔疾病科学的命名应该为：①单纯性慢性牙龈炎或②牙龈炎/口炎/咽炎综合症或③浆细胞－淋巴细胞性牙龈炎和咽炎或④猫的非特异性口炎比较适合。
2．大量文献显示：猫慢性牙龈炎与猫白血病病毒感染（FeLV）无相关性。
3．大量文献显示：猫慢性牙龈炎与猫爱滋病病毒感染（FIV）有相关性。
4．1级和2级的猫慢性牙龈炎可以通过保守疗法得到有效的控制。
5．笔者采用拔除病变前臼齿和臼齿的方法治疗3级和4级猫慢性牙龈炎，治愈率为90％（18/20）,复发率为10％（2/20）;比起国外文献的记载的治愈率（75％）稍高。
6．由此可见猫的慢性齿龈炎完全是可以通过手术的方法得到治愈。

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八.注意事项：
拔牙术虽然看起来比较容易，但需要注意以下几点：
1．一定要选用专用的器械和设备。专用的设备和器械能够最大程度的避免在拔牙过程中牙根断裂在牙槽内。并且大大缩短麻醉和手术时间，减少因麻醉时间过长而带来的风险，手术方便操作。
2．严格做好消毒、无菌操作等措施。口腔粘膜的消毒使用新洁尔灭、醋酸氯己啶、甲硝唑液等消毒为宜。这类药物对粘膜刺激小，消毒效果好。对于免疫受抑制的猫，口腔细菌又比较多，很容易在术后受细菌感染。因此需要做好术后防止感染措施。术后最好连续使用抗生素1周以上。
3．最好使用电刀止血。在手术过程中最好使用电刀进行止血。由于慢性牙龈炎的猫的口腔粘膜比较脆弱，稍有不当就可引起出血不止。另外除了电刀止血外，最好掌握和熟悉其它的止血方法，如使用1/1000的肾上腺素压迫止血等。
4.另外拔牙时需要掌握一定的技巧，这就需要在操作时最好找有经验的医师操作。切忌使用蛮力操作。否则后果不堪设想。
5.麻醉。首选的麻醉是吸入麻醉。麻醉确实、安全，可控性好。另外由于使用了气管插管，因此在手术中可以放心的进行口腔冲洗，不必担心液体流进气管内。为了尽量减少拔牙给动物带来的疼痛可以使用局部**对牙神经进行传导阻滞麻醉。对于使用吸入麻醉有困难者，最好在拔牙过程中进行气管插管，以利于手术操作及麻醉安全。
6．对于长期食欲减退和消瘦、脱水的猫，在麻醉前最好检查肝肾功能，并输液补足量的液体。最好调整好状态后再手术。另外术前血常规必不可少的，这样不但能检查到全身的炎症反应状态，更为重要的是可以检查血小板，以免血小板过低，导致手术后出血不止。
7.术后护理：
术后一般猫咪很快能够进食。术后1周内喂食软的食物为宜。一周后给以给予泡软的猫粮。若恢复的好的话，猫可以吃硬猫粮。在术后做好定期复查。术后抗感染。术后的几天口腔分泌物会增多，做好每日清理口腔及口腔冲洗。

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本文摘自姚海峰博士BLOG

猫嗜酸性肉芽肿复合体

一、简介
猫嗜酸性肉芽肿复合体（Feline eosinophilic granuloma complex， EGC)是猫常见的皮肤炎性疾病，发病部位包括皮肤、粘膜皮肤交接处和口腔。ECG并非是特发性的疾病，仅仅是猫的多个皮肤反应模式。目前猫嗜酸性肉芽肿有三种经典的分类：

（1）无痛性溃疡the indolent ulcer
（2）嗜酸性斑块the eosinophilic plaque
（3）嗜酸性肉芽肿the eosinophilic granuloma

无痛性溃疡。（发病部位在上唇）

嗜酸性斑块.（发病部位在大腿内侧）

嗜酸性肉芽肿（发病部位口腔硬腭）

这些病损有可能同时出现，因为它们可能出现于同一个病患也会对同样的治疗反应一致。
患嗜酸性肉芽肿并无品种特异性，但是似乎母猫更具易感。患病的通常是青年至中年的猫（平均年龄3.5岁），并且一般与外周淋巴结病相联系。长期的和更为严重的嗜酸性肉芽肿与慢性免疫刺激相关多并且会诱发细胞系丙种球蛋白病（polyclonal gammopathy）。
EGC的病因不明；然而，潜在的高敏感性如食物过敏，遗传性过敏症或昆虫过敏（特别对于跳蚤和蚊子过敏），通常与这些病损有关。既然抗生素治疗完全或是明显改善一些病变，这也暗示着可能存在细菌感染。然而，抗生素治疗起作用可能是因为免疫调节作用而非抗菌作用。EGC可能具有遗传倾向，因为嗜酸性肉芽肿和无痛性溃疡已经在SPF猫上克隆，其它猫具有限制性遗传多样性。也有人认为ECG是种自体免疫性疾病，因为有人已经从患病猫的体内发现了抗上皮的自体抗体。患ECG的猫一些上皮损伤和皮肤发应，释放改变的抗原，导致自体抗体的释放。
这些病损主要的致病机理主要是由嗜酸性细胞聚集和脱颗粒造成的。血循环中的嗜酸性细胞在抗原抗体复合物、寄生虫或是微生物体的刺激下进入组织（特别是进入上皮下部位）。（图5）既然嗜酸性细胞作用是攻击和吞噬抗原抗体复合物，那么在EGC中出现嗜酸性细胞暗示了它是种免疫介导性疾病。
很多其它疾病可能跟EGC一样具有相似的临床表现。因为与高敏感性疾病相关联，因此有必要做皮肤过敏性疾病的诊断。诊断检查可能包含皮内皮肤试验、低敏感性食物治疗或者除跳蚤治疗和避免蚊子叮咬。当患EGC疾病的猫对于糖皮质激素治疗不起作用时，通常需要做上述检测。其它鉴别诊断需要考虑的有感染性溃疡或肉芽肿（细菌性、真菌、FELV相关）和外伤。另外，很多肿瘤（鳞状上皮癌、巨细胞肿瘤、淋巴瘤、纤维肉瘤和乳腺肉瘤）在临床表现上与嗜酸性肉芽肿相似。当检查到任何皮肤肿块时，推荐使用细胞学和/或组织活检来排除肿瘤。

三、猫无痛性溃疡（嗜酸性溃疡、侵蚀性溃疡）Feline Indolent Ulcer
(Eosinophilic Ulcer, Rodent Ulcer)
（一）临床表现
猫无痛性溃疡是一种常见的皮肤、粘膜皮肤和口腔粘膜损伤。尽管，大多数无痛性溃疡在上唇发病时表现为单侧，但是也有在口腔粘膜内双侧发病或在其它皮肤部位发病。（图1）。典型的无痛性溃疡边缘突起而界限清晰，红－棕色外观、脱毛、有反光。这些溃疡是无痛的，无骚痒并且不流血。唇部的无痛性溃疡很少会转化为鳞状上皮细胞癌。
（二）诊断
组织检查并不具有诊断性，通常显示增生、溃疡、上皮周围血管到间质性皮炎（典型的具有嗜中性粒细胞和单核细胞优势）和纤维变性。组织活检主要用来排除皮肤恶性肿瘤。嗜酸性细胞在血液内很少能检查到。

四、猫嗜酸性斑块Feline Eosinophilic Plaque
（一）临床表现
猫嗜酸性斑块是一种常见的皮肤损伤，可以在皮肤的任何部位发病。但是大部分常见于腹部和大腿内侧。斑块可能单个或是多个出现，直径在0.5~7.0cm。边缘界限清晰，突起，圆形或是椭圆形，红斑、表面湿性渗出和通常有溃疡存在。骚痒严重。湿疹的症状主要是由于溃疡引起的。（图2）
（二）诊断
嗜酸性细胞通常在细胞抹片上见到，若继发感染，那么中性粒细胞和细菌可以占到优势。组织活检的结果各不相同，可以见到增生、表皮和深部皮肤、血管周围性皮炎，伴随嗜酸性细胞到间质或弥散性嗜酸性皮炎。可能能观察到火焰状图形。可能在表皮层出现弥散性棘细胞层水肿。外周血液中通常可见到嗜酸性细胞增多。

五、猫嗜酸性肉芽肿（线性肉芽肿、溶胶原性肉芽肿）

Feline Eosinophilic Granuloma
(Linear Granuloma, Collagenolytic Granuloma)
（一）临床表现
嗜酸性肉芽肿发病于大腿后侧、脸部和口腔（特别是舌和腭）图4，5。也有报道病变出现于足部。皮肤损伤有以下典型的症状：局部发病，界限清楚，突起，坚硬，脱毛，红斑，具有典型的线性结构。这些病损通常是无痛的、无骚痒。在脸部的病损和在口腔内的病损呈丘疹到结节状外形，是猫的下唇水肿（向外突出）常见的原因之一，无症状的下巴水肿（脂肪－下巴猫、猫下颚水肿）。若表面出现糜烂或溃疡，可见到明显的带白色病灶点的斑块。猫患有口腔病变时可出现吞咽困难。（图3、4）
（二）诊断
嗜酸性细胞通常在细胞抹片上见到，若继发感染，那么中性粒细胞和细菌可以占到优势。在活检样本中可见到火焰状图形的多病灶的结节到弥散性肉芽肿皮炎。具有典型的嗜酸性细胞、组织细胞和多核巨细胞合并胶原变性的病灶点（图6）。巨增生细胞增生可能偶尔能观察到，特别是使用异染性染剂时（e.g.Giemsa or toluidine blue stains，图7）。嗜酸性肉芽肿的组织病理学特征为以下描述：无定形到颗粒状的、嗜酸性细胞到部分嗜碱性细胞碎屑的皮肤病灶集中点。在慢性的病变，嗜酸性细胞不占优势。嗜酸性细胞可能出现于血液中（特别是口腔病变时）。


六、EGC性皮肤病的治疗（Treatment of EGC Dermatoses）
注意：治疗必须在职业兽医的指导下进行。在最初开始制定任何治疗方案前，兽医师应当查阅最新的文献核当前的处方药典。
    当治疗这几种猫的EGC类型疾病时，鉴别诊断和治疗任何怀疑到的潜在疾病。免疫抑制治疗是最常用的治疗方案和全身性应用糖皮质激素通常是有效的。猫的细胞上只有很少的类固醇受体，因此猫用类固醇时需要的量比其它品种要大。泼尼松或泼尼松龙可以口服直到病变愈合。或者注射醋酸甲基泼尼松龙。或口服糖皮质激素（可能也有效。病变复发时需要隔天口服糖皮质激素或反复皮下注射甲基氢化泼尼松（这种药不要在2月内重复给药）。明显的改善需要2－4周。当病变改善时，糖皮质激素应该逐渐减量至维持的最低剂量。Omega-3/omega－6脂肪酸在一些猫的病例中有效，这有助于减少糖皮质激素的用量。
对于那些使用糖皮质激素不起作用的病例，作为备用的方案可以使用免疫调节。有些猫对于全身性应用抗生素2－3周起效。其它的免疫调节剂包括苯丁酸氮芥、左旋咪唑、噻苯咪唑和α干扰素（chlorambucil, levamisole, thiabendazole, and alpha-interferon）。但是一些研究表明α干扰素在嗜酸性斑块和肉芽肿方面不起作用。其它类型的治疗偶尔能起到作用包括放疗、冷冻手术和激光治疗、外科切除和混合细菌疫苗。另外有未发表的报道称用闭合的生物合成可吸收伤口绷带应用至伤口48hrs后见效。用药后病变处骚痒明显减少。促孕药物，例如醋酸甲地孕酮，也被成功的应用；但是这类药物的副作用太多，不推荐使用。


七、预后
EGC的预后各不相同。年轻的猫通常预后很好。1岁以内的猫患嗜酸性肉芽肿可能在3－5个月后自发性退化。对于个体无潜在病因复发的病例，需要长期的治疗来防止病变复发。药物治疗时，对于顽固性的和并发副作用的病例，预后不良。