[猫狗百科] 慢性肾病的治疗

独舞2058

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来源：林郁尊  （全球动物医院院长）




前言


    慢性肾病是由于肾脏出现了长期、不可回复性的伤害使得过滤血液、移除废物的能力受到损害，是临床上常见的慢性疾病之一。由于慢性肾病的伤害是渐进性且不可逆的，是无法治愈的(除非进行肾脏移植)，我们所能做的就是尽力去减缓病情恶化，但当肾脏功能完全丧失时，这一切便到了尽头。慢性肾病后期，病畜症状严重、主人必须花更多心力来照顾，不论对病畜或是主人来说都相当辛苦，而所剩无几的肾功能往往让治疗的成效不彰，病情恶化的速度也越快，使我们治疗时感到挫折。


     然而我们也不必对慢性肾病感到太恐惧，只要及早发现，经适当的治疗与照护来避免肾脏更多的伤害是可以提供病畜更好的生活质量与存活时间。


犬猫慢性肾病的流行病学


        肾脏是由许多肾元所组成的，肾元是肾功能的最小单位。犬的肾脏约有80~120万个肾元；而猫仅约40万个。可想而知，猫相较于犬是较容易演变成慢性肾病。流行病学调查，约0.5~1.5%的犬及1~3%的猫患有慢性肾病，猫的发生率约是犬的3倍。随着年纪越大，发生率也越高，大于15岁的老犬和猫分别约10%和30%的比例存在着慢性肾病的问题。


        2008年关于211只慢性肾病猫的研究（Boyd  JVIM 2008）指出，最初诊断出慢性肾病时，其IRIS分级为2b（creatinine = 200 -250mol/L）的猫平均存活时间约3年；IRIS3级的猫平均存活时间约2年；IRIS;4级的猫则只有3个月的平均存活时间。211只猫的平均存活时间约771天。慢性肾病的犬与猫在同一个IRIS分级下，犬的平均存活时间较猫来得短，Hill’s饲料厂的研究指出，喂食k/d的犬平均存活594天。


        因为猫的肾元数较犬来得少，所以猫的慢性肾病发生率较高。而由于犬单位肾元功能性较猫弱，所以当犬发生慢性肾病时，预后往往不如猫。


慢性肾病的病理生理学


       有许多疾病或潜在因子，如糖尿病、心脏病、感染、肿瘤、毒物或药物…等等，都可能会导致肾脏的伤害。因此一旦诊断出慢性肾病时，必须先排除或治疗这些可能的疾病或潜在因子。


        除此之外，慢性肾病本身所导致的生理病理变化亦会加剧肾脏的恶化，因此一旦动物有慢性肾病的问题，便要针对这些因子进行监控与治疗。
   
造成慢性肾病进程之因子   


1.肾丝球内高压
        脱水、系统性高血压都会造成肾丝球内高压，进而使得肾丝球硬化，导致肾丝球过滤不可逆的减低。而肾丝球滤过率降低再会度启动肾脏Renin-Angiotension-Aldosterone System的代偿作用，增加血管周边阻力，使血压上升，此恶性循环导致肾衰竭不可逆且持续的进行。


2.高灌流
       慢性肾病病畜大多肾元功能已不复存在，结果造成剩余功能性肾元过度工作，呈高过滤状态，最后造成肾小球硬化和残余肾元进一步丧失。


3.蛋白尿、肾丝球过滤蛋白的量
      若慢性肾病病畜存在有蛋白尿的问题，蛋白在肾脏的过滤量上升会造成肾小管与肾丝球的过负荷，导致肾脏的恶化。

4.高血磷与副甲状腺机能亢进
      慢性肾病病畜肾脏移除磷离子的能力下降，血中磷离子逐渐累积使得血磷上升，高血磷会引发副甲状腺机能亢进、肾性骨病变、转移性软组织钙化等并发症，转移性软组织钙化可能在肾脏、心血管等器官形成钙沉积，进而造成肾脏恶化与死亡率上升。
5.代谢性酸血症   
    慢性肾病病畜因肾小管分泌氢离子障碍或HCO3－的重吸收能力下降、代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，容易引发代谢性酸血症之问题，为了调节体内酸碱，肾脏开始产氨作用（ren a lammoniagenesis），其产物反而造成肾间质毒性及炎症性伤害。


    为了避免肾脏的继续恶化，改善脱水症状、治疗蛋白尿、控制血磷值以及校正酸血症是慢性肾病治疗的最重要四项目标。任何一项控制不佳都可能无法有效抑止肾脏恶化。


慢性肾病的诊断


临床症状与实验室诊断


    慢性肾病早期通常不会有任何临床症状，必须藉由血液学检查或影像学检查才能诊断。血中尿素氮(BUN)和血清肌酸酐（Creatinine，Crea）的值为反应肾功能异常的依据，但是在早期肾衰的动物，血检只能发现Crea轻微上升而BUN可能正常。虽然Crea只是些微上升，但我们要知道，当Crea大于140mol/L时，这已表示目前肾脏有50%的肾元失去功能了。
   
    慢性肾病动物出现症状时，常可见喝多尿多、尿量增加、或有下泌尿道疾病、慢性呕吐、食欲下降、减少干饲料的摄食量、毛发状况变差、黏膜苍白、肌肉无力、疲倦、不明原因的体重下降等症状。这些也常是慢性肾病病畜在初次就诊时的主诉。此时血检值可能显示贫血、BUN上升、crea上升、磷离子上升、钙离子上升或下降、钾离子下降及代谢性酸血症。尿检可见低比重尿及蛋白尿。
   
    影像学检查可用放射线及超音波则用来判断肾脏的大小及形状，可能有单侧或双侧肾脏缩小，超音波下可能看见肾脏不规则外缘或高回音性的肾脏。
   
    许多检验仪器内设的creatinine的正常值较高，稍微降低其高值可以帮助我们发现更多早期的慢性肾病。
   
    IRIS分级 IRIS（国际肾脏健康协会）对犬猫慢性肾病的阶段分级作了以下定义，藉由对慢性肾病病畜的阶段分级，我们可以了解病畜病情的程度以及作为治疗反应的指标。

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一只犬经检验后，Creatinine为230mol/L、UPC0.3、收缩压200m m H g，因此该犬的IRIS阶段分级为I RISstage3BP，AP3（治疗前）；接受治疗一周后，Creatinine为250mol/L、UPC0.1、收缩压155mmHg，此时该犬的IRIS阶段分级为IRIS3，NP，AP1（治疗后）。

    借由IRIS分级，我们可以得知病畜目前肾病的状况以及治疗后的反应，对于慢性肾衰的长期控制有重要的意义。


慢性肾病的重要检验项目


    我们若能更多的了解病畜的病史、生理指数，越能够给予慢性肾病的病畜良好且正确的治疗。当慢性肾病被确诊时，以下检验项目的数据必须同时建立完善，以便往后的治疗与评估。
◎病史与药物史
◎理学检查◎血压
◎血液学检查（QBC,urea,creatinine）
◎尿检（Including urine sediment）
◎评估蛋白尿（Urinalysis，UPC）
◎血液电解质（Na,K,ClCa,P）
◎评估血中酸碱值◎腹部放射学检查
◎腹腔超音波检查


    慢性肾病之治疗慢性肾病之治疗原则上就是控制各种可能造成功能性肾元丧失之因子，推迟肾功能恶化。改善脱水、高血压、高血磷、蛋白尿与代谢性酸血症是慢性肾病的主要治疗目标，治疗原则有校正或预防脱水、饮食控制（肾脏处方饲料）、校正并控制磷离子、治疗高血压、治疗呕吐、治疗贫血，并定期监控血液生化、离子、血液酸碱值予以校正。当肾衰末期病情严重时，可考虑腹膜透析、血液透析来帮助病畜移除代谢废物。


校正或预防脱水
   
    慢性肾病病畜的水分补充是相当重要的，由于脱水会造成肾脏进一步的伤害，病畜是没有那个本钱再去消耗自己的肾脏，因此绝对要确保水分补充是足够的。必须根据病畜体重计算出每日最低饮水量，监控病畜是否喝到足量。
   
    随时补足饮水器中的水并确保干净可避免病畜想喝水喝不到的窘境，如果日常饮水的补充无法有效维持病畜的水分需求，就必须每1~3天以皮下输液或静脉点滴补充不足的水份。
   
    若病畜严重脱水时，则需要立即输液将脱水校正回来。
   
    若以皮下输液或静脉点滴的方式补充额外水份时，要注意动物的体重变化及排尿量，避免过度补水造成胸腹水、水肿等。慢性肾衰末期可能出现无尿或寡尿的症状，此时更要格外小心。


饮食控制（肾脏处方饲料）


    慢性肾病的饮食需求为低蛋白质、低磷。一般的肾脏处方食品都有良好的营养设计，或是用处方罐头。与干粮相比，处方罐头含水分多，口感也较好。慢性肾病猫常有厌食状况，在低蛋白质，低磷的原则下，且食物中要含丰富的必须氨基酸、维生素和抗氧化剂，可变换饲料或自制食谱来刺激病猫食欲。若病猫食欲真的很差就要以针筒喂食管被动喂饲，以确保一定进食量。搭配给予食欲促进剂后仍无食欲，则须考虑装置鼻胃管强迫喂食。

治疗高血压


    当慢性肾病动物血压大于160mmHg时，需要以药物控制血压以避免高血压对肾脏更多的伤害。


    贝那普利Benazepril(0.25–0.5mg/PO SID to BID)是ACE抑制剂，是最常使用在慢性肾病的血压控制用药。ACE抑制剂除了可以治疗高血压外，尚可治疗蛋白尿的问题。如果ACE抑制剂无法良好控制血压，可加入氨氯地平Amlodipine或肼苯哒嗪Hydralazine等来辅助使用。


    贝那普利Benazepril为ACE抑制剂中对肾脏负担最小的用药，是较好的选择。


校正并控制磷离子


    磷离子在身体的调节主要是经由肠道吸收、肾脏排出。慢性肾病的宠物因其肾脏功能下降，磷离子无法顺利藉由肾脏排出，因此高血磷的治疗只能藉由减少肠道吸收磷离子来加以控制。仅藉由饮食控制或处方饲料所得到的效果往往有限，必须配合磷离子结合剂合并使用往往才可有效降低血中的磷离子。


    目前临床使用的磷离子结合剂不外乎是钙或铝的化合物，而这两类的结合剂常衍生出其他的并发症，钙离子化合物会导致高血钙症，进而引发血管钙化器官衰竭；而铝离子化合物则是会造成骨头病变及其他毒性反应。不论是哪一种结合剂，都不适合长期使用且需要更密集的监控生理数值。


    笔者近年开始使用柠檬酸铁FerricCitrate作为磷离子吸附剂，此为一新型的磷吸附剂，相较于钙、铝盐的吸附剂长期使用更安全，其中柠檬酸根更提供良好的酸碱缓冲，效果相当优异.
   
    并非磷离子异常才需要服用磷离子吸附剂，血中磷离子浓度在IRIS组织的建议下，II的动物应当控制在0.9-1.5mmol/L；stageIII控制在0.9-1.6mmol/L；stageIV控制在0.9-1.9mmol/L最为理想，只要高于这个范围便建议开始服用。而笔者认为只要是慢性肾衰的动物，不论在哪一个分级下，若都能控制在1.5mmol/L以下最为理想。               

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